【导语】：结合南通市实际，南通市人民政府办公室印发了《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（以下简称《实施方案》）。
现就《实施方案》解读如下：
一、制定《实施方案》的背景
我市职工医保制度从1997年起，建立了社会统筹(即统筹基金)和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病(含门诊特药)，个人账户保障门诊常见病和药品费用。随着社会经济的发展，个人账户已逐渐不能适应形势需要，局限性逐步凸显。主要问题是个人账户总体累计结余较多但保障功能不足，互助共济性不够，家庭成员之间个人账户不能共济使用，造成医保基金使用效率低，减负效果不明显。2021年4月以来，国务院办公厅和省政府办公厅先后印发文件，推动建立职工医保门诊共济保障机制。
二、制定《实施方案》的依据
《实施方案》主要依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令735号)、《江苏省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(苏政办发〔2021〕108号)等文件。
三、《实施方案》出台目的
深化医疗保障制度改革，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围并允许家庭成员共济使用，完善普通门诊医疗费用统筹基金支付政策，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向社会互助共济模式，建立居民和职工分类保障的门诊统筹制度。改善统筹基金与个人账户结构失衡状况，盘活个人账户基金，增强基金门诊保障功能，提高基金使用效率，坚持不新增单位和个人缴费，更好地解决“健康的用不上、生病的不够用”的矛盾，实现制度转轨，减轻职工医保参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担。同时，由于普通门诊看病可以报销，可减少为报销而住院“小病大治”造成医保基金与医疗资源浪费的现象。
四、什么是职工医保门诊共济，有何意义?
职工门诊共济是“职工基本医疗保险门诊共济保障机制”的简称，是我市实施的职工门诊医疗费用的保障方式，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是医保基金“大池子”;二是个人账户，就是“医保卡里的钱”。门诊共济保障可以简单理解为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，在不新增单位和个人缴费的前提下实现制度转轨，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障，更好解决参保人员特别是老年人门诊保障问题，减轻个人医疗费用负担。
“小共济”简称家庭共济，指个人账户资金在特定家庭成员之间共享，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用，及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。
实行门诊共济后，沉积的个人账户资金得到盘活，实现互助共享，提高了生病参保人员的门诊待遇，缓解个人账户资金闲置和门诊保障不足的矛盾。
五、哪些人可以享受职工普通门诊统筹待遇，哪些费用纳入普通门诊统筹支付范围?
答：参加职工医保的在职人员和退休人员均可享受普通门诊统筹待遇，包括原参加职工医保住院保险的人员，也可享受普通门诊统筹待遇。普通门诊统筹待遇政策规定，设有起付标准、支付限额和支付比例，支持分级诊疗，支付比例向基层医疗机构倾斜，与此同时，在支付比例上向退休人员倾斜。
门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围。支付标准和价格政策执行省、市有关规定。异地就医的，执行国家和省有关规定(就医地支付范围、参保地报销政策)。
六、职工普通门诊统筹起付标准、支付限额及报销比例是如何规定的?
答：在起付标准上，按年设定起付标准，不同类型医疗机构累加计算，起付标准800元，即一个年度参保人员享受普通门诊统筹待遇，只需支付一个起付标准。在支付限额上，支付限额根据门诊就医需求和基金承受能力等因素确定，并动态调整，一个医保年度内，职工普通门诊统筹支付限额为6000元。在支付比例上，在职职工普通门诊统筹基金支付比例分别不同类型医疗机构级别，分别为：一级以下基层医疗机构75%;二级医疗机构65%;三级医疗机构60%。退休人员提高5个百分点。随着基金承受能力增强，将逐步提高保障水平。
六、提供普通门诊统筹服务的机构有哪些?
答：一是符合规定的定点医疗机构，较原规定，提供门诊统筹服务的机构，由原来限在基层社区卫生服务机构才可享受待遇，扩大到二、三级定点医疗机构等。二是支持外配处方在定点零售药店结算和配药，逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障范围。
七、新政策实施后，原门诊慢性病政策还保留吗?
答：改革后，由于新政策普通门诊统筹的待遇水平，比原慢性病政策要高，因此，原门诊慢性病并入普通门诊统筹保障范围统一保障，原高血压(II、Ⅲ)期、糖尿病、乙型活动性肝炎等门诊慢性病政策停止执行，包括在实施市级统筹时县市暂予保留的病种待遇政策同步停止执行，从而实现了门诊慢性病由病种保障向费用保障过渡。
八、个人账户划入的变化?
答：改革后，个人账户变化较为明显，一是在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。以灵活就业人员身份参加职工医保的人员，按本人缴费基数的2%计入个人账户，其余缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。
二是享受退休医保待遇的退休人员由职工医保统筹基金定额划入，2023年1月1日起，按照2022年本人个人账户划拨规模定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。
三是个人账户划入频次由年初一次性划入(年初预划、年终清算)，调整为按月划入。
四是参加住院医疗保险的，继续不设立个人账户，但可以享受普通门诊统筹和门诊特殊病待遇。
九、个人账户资金支付范围?
答：个人账户资金的使用范围得到进一步规范和拓展。不仅可用于支付本人及其配偶、父母、子女发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用，还可用于配偶、父母、子女参加居民医保或本人参加职工大额医疗费补充保险、长护险等的个人缴费，以及购买由政府指导与基本医疗保险相衔接商业补助保险。但个人账户不得用于公共卫生、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出。
需要提醒的是，被授权共济使用个人账户资金的配偶、父母、子女均需在我省参加基本医疗保险。个人账户如何进行家庭成员间共济，目前省已明确了具体的共济实施办法和路径，省医疗保障信息系统也正在升级改造，预计2023年2月参保人员就可以实现家庭成员间共济。
十、参保人员在定点机构如何享受普通门诊保障服务?
答：参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证在定点医药机构实名就医购药，享受门诊统筹待遇或使用个人账户资金均可以联网即时直接结算。在市域外异地就医的，应按规定办理备案手续，选择开通基本医疗保险异地就医门诊联网直接结算的定点医疗机构就医。
十一、同步建立健全了哪些配套机制?
答：加强医保基金监督管理，强化对医保相关的医疗行为和医疗费用监管。优化医药服务管理和医保公共服务，完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，发挥医保药品支付标准导向作用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。完善与门诊共济保障相适应的付费机制。严格执行医保基金预算管理制度，推进门诊统筹基金总额预算管理，深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。
十二、执行时间
自2023年1月1日起施行。
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